aby Ti ten chlebíček trochu zhořkl v ústech,hihi
V minulých desetiletích platilo, že obezita patřila k onemocněním s nejhoršími výsledky léčby. Hmotnost dokázala redukovat sotva třetina nemocných a sotva desetina byla schopna redukovanou hmotnost udržet. Příčinou je zejména neschopnost dodržovat trvale režimová opatření. Po uvolnění diety se hmotnost často vrací i nad původní hodnotu. Nemocní obvykle v léčbě selhávají při stresu, osobních, rodinných a pracovních problémech. Součástí metabolického syndromu je zcela nepochybně i určité odchylné naladění centrálního nervového systému, neschopnost vyrovnávat se stresem a sklon k depresi (podrobně v(10)). Důvodem selhání léčby je často i absence psychologické péče o nemocného.
Léčba obezity však rozhodně není jen redukce hmotnosti. Právě komplexní přístup k nemocným odlišuje odbornou obezitologii od přístupu různých poraden nebo center, kde je nemocnému slibována zejména redukce hmotnosti. Uvědomí-li si lékař, že má před sebou nemocného s obezitou, musí si také uvědomit, že má před sebou jedince s vysokým kardiovaskulárním i onkologickým rizikem. Optimální by bylo, pokud by hmotnost redukoval. Redukcí hmotnosti o 10 % lze snížit výskyt cukrovky až o 50 %, výskyt nádorů o 40-50 % a kardiovaskulární nemocnost o více než 20 %.
I obézní, který nezhubne, může podobně výrazně zlepšit svou prognózu, pokud se pravidelně pohybuje, pokud má adekvátně léčenou hypertenzi, diabetes a dyslipidémii. Farmakoterapii těchto onemocnění je třeba právě u obézních provádět velmi důsledně. Často je významné, že se podaří alespoň zastavit vzestup hmotnosti. Nejzávažnější komplikací obezity je diabetes 2. typu. U tohoto onemocnění známe celou řadu účinných preventivních opatření.(11) Nejlepší prevencí diabetu je redukce hmotnosti, ale účinné je pouhé omezení živočišného tuku, omezení sekundárně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso) a zvýšení příjmu rostlinných a rybích tuků. Obézní s metabolickým syndromem mají vystupňovanou endogenní syntézu cholesterolu a omezenou střevní absorpci. Nízkocholesterolová dieta je proto méně efektivní a často je proto důležitá léčba statinem.(12) Je tedy hrubou chybou usilovat u obézních jen o redukci hmotnosti a nezabývat se jejich stavem komplexně.
Perspektivy farmakoterapie obezity
Náklady na léčbu diabetu a obezity a zejména jejich komplikací jsou enormní, proto je investováno do technologického vývoje i do výzkumu nových léků. Režimová a dietní opatření jsou dnes v léčbě obezity málo efektivní. Před 10 lety neexistovaly dlouhodobě účinné léky pro léčbu obezity. Velkým úspěchem obezitologie posledních let jsou nová antiobezitika orlistat a sibutramin. Současná antiobezitika vyžadují však i spolupráci pacientů v léčbě. Spektrum antiobezitik se však brzy rozšíří.
Ve vývoji jsou další léky působící centrálně i periferně. Firmy vývoj obvykle tají, neboť očekávají velké zisky. Podle Bayesova přehledu(13) z léta 2004 lze rozdělit budoucí možná antiobezitika takto: 1. léky ovlivňující centrální nervový systém, které působí na neurotransmitery - látky příbuzné dnešním anorektikům a antidepresivům, 2. léky zasahující do okruhu centrálního působení leptinu a inzulínu - leptinová analoga, ciliární neurotrofický faktor (Axokine), neuropeptid Y a další látky, 3. léky ovlivňující gastrointestinální trakt - cholecystokininová analoga, léky ovlivňující GLP-1, ghrelinová analoga, 4. léky ovlivňující energetický výdej - beta3-mimetika, agonisté tyreoidálních receptorů, léky ovlivňující uncoupling proteiny, 5. různé - např. léky vyvolávající apoptózu tukových buněk (syntetická analoga dehydroepiandrosteronu, antagonisté adipocytární 11beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, inhibitory syntézy mastných kyselin a řada dalších léků založených na různých principech).
K některým principům se lze vyjádřit podrobněji: Velké naděje jsou vkládány do ovlivnění jaderných receptorů.(14) Po dnešních PPAR gama senzitizérech se tloustne. Léky ovlivňující PPAR beta však velmi pravděpodobně budou mít antiobezitický efekt a současně mohou i být lékem, kde by podání tablety mohlo mít na sval stejný efekt jako fyzická aktivita. Při vývoji léků na sclerosis multiplex bylo získáno léčivo proteinové povahy, tzv. ciliární neurotrofický faktor.(15) Injekce ciliárního neurotrofického faktoru (Axokine) působí přes receptor blízký leptinu. Bohužel se proti těmto injekcím vytvářejí protilátky, které omezují efekt této experimentální léčby.
Dalším injekčně podávaným lékem, který může redukovat hmotnost, je analogon glukagon-like-peptidu-1 liraglutide.(16) Je vkládána naděje i do angiostatických faktorů(17), které mohou prakticky jakoby oddělit tukovou tkáň od oběhu a vyvolat apoptózu tukových buněk, a tím změnit i spektrum látek sekretovaných tukovou tkání. Angiostatické faktory - peptidy - působí vazbou na tzv. prohibitin, a tímto způsobem zastaví růst cév tukové tkáně.
Obezita se dnes nikdy neléčí tyreoideálními hormony. Rozhodně však výzkum v této oblasti neřekl poslední slovo a ovlivnění receptorů pro tyreoideální hormony se může v budoucnu v obezitologii znovu uplatnit (podrobně v(18)).
Léky jiných skupin v léčbě obezity
Antiobezitiky se pravděpodobně stanou i léky jiných skupin.(10) K redukci hmotnosti vedou některá antidepresiva i u nedepresivních nemocných (bupropion) a antiepileptika používaná u neepileptiků (topiramat).
Podobně některá nová psychofarmaka, např. aripiprazol, omezí výskyt obezity a diabetu po podání psychofarmak.(10) V poslední době je více sledována i problematika léčby hypertenze u obézních a obézních diabetiků. Je známo, že řada antihypertenzív zlepšuje inzulínovou senzitivitu, vliv na hmotnost však donedávna nebyl prokázán.(19) Recentní německá studie CAMUS prokázala významný pokles hmotnosti po moxonidinu.(20) U více než 4000 pacientů u 772 praktických lékařů byl podán moxonidin v dávce 0,4 mg a u 10 % pacientů byla dávka zvýšena na 0,6 mg. Všichni pacienti měli buď nadváhu, nebo splňovali kritéria metabolického syndromu. U pacientů došlo po 2 měsících k signifikantnímu poklesu hmotnosti, který byl nejvíce vyjádřen u pacientů s nejvyšším stupněm obezity a nebyl vyjádřen u pacientů s normální hmotností. Moxonidin se tedy pravděpodobně výrazně hodí pro obézní diabetiky i nediabetiky s hypertenzí samostatně či v kombinaci s jinými antihypertenzívy. V léčbě inzulínem je významné, že nově používaný dlouhodobý inzulínový analog detemir firmy Novo nezvyšuje na rozdíl od jiných inzulínů hmotnost.(21) Tato skutečnost spolu s nižším proliferačním účinkem detemiru může v budoucnu významně ovlivnit trh dlouhodobě působících inzulínových analog ve prospěch detemiru. Tento efekt je zřejmě dán přítomností lipidového řetězce v molekule tohoto analoga inzulínu. To působí pravděpodobně větší průnik této molekuly do mozku, a ovlivňuje tak známý anorektický efekt inzulínu.(10) Nezvyšování hmotnosti či pokles hmotnosti je popsán i po nově zaváděném inhalačním inzulínu (podrobně v(19)). I u diabetiků s obezitou léčených inzulínem, kteří v minulosti vždy tloustli, je v budoucnu naděje, že takto půjde navodit pokles hmotnosti nebo bránit jejímu vzestupu.
Přes tyto úspěchy farmakoterapie je dnes chirurgická léčba obezity bandáží žaludku nejefektivnějším postupem zejména u obezity vyššího stupně. Málo efektivní léčbou obezity jsou tzv. gastrické balóny. Aplikace balónů je stále možná jen krátkodobě. Zcela jistě jde o nejrizikovější léčbu obezity s mnoha možnými komplikacemi (přehledně v (22)). Jedinou dnes uznávanou indikací této metody je 4-6měsíční zavedení balónu u morbidně obézních pacientů indikovaných k bandáži žaludku. |
Registrace nového uživatele 
